大病保险风险共担机制正在酝酿

本网：医圣祠      信息来源：医圣祠      更新时间：2014-05-08

　　国家卫生计生委日前表示，今年将继续推进商业保险机构参与新农合经办服务和城乡居民大病保险工作。不过，有险企人士反映，大病医保制度建立以来，经办机构商业保险公司一直为业务亏损的问题困扰，影响可持续性，其中筹资水平过低是主要原因。

　　对此，国家卫生计生委相关官员回应称，险企的投标遵循自愿原则，不论低价或高价都是企业自主的市场竞争行为，政府没有干预，即使存在暂时的亏损，也是由市场机制决定的。但他同时表示，政府层面的风险共担机制将来有可能建立。

　　诉苦

　　商办大病保险整体亏损

　　卫计委数据显示，截至2013年底已有28个省份出台了大病保险实施方案。不过，“商办”大病保险近两年，保险公司仍未摆脱亏损。

　　2012年8月，六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。目前经办这项业务主要为几家大型上市保险公司，而其中80%至90%的份额都掌握在中国人保和中国人寿手中。

　　从态度来看，企业不能不称得上积极。中国人寿相关负责人在接受《经济参考报》采访时表示，截至2013年底，国寿已在青海、山东、辽宁、吉林等省市承保了70余个大病保险项目。公司中标业务后，积极与当地政府采购方签署合作协议，配备专业服务人员，开设独立账户，实现大病保险信息管理系统与当地基本医保系统对接上线，按政府要求开展报销工作，为客户提供一站式即时结算服务。

　　不过，从财务数据看，大病医保业务的持续亏损可能让这项任务显得不再那么诱人。中国人寿2013年报显示，公司2013年新开展大病保险业务，保险业务收入为25.14亿元，提取保险合同准备金共计14.79亿元，利润总额为-2.47亿元。其2013年半年报也显示，上半年新开展大病保险业务的利润总额为-0.75亿元。

　　尽管平安保险、太平洋保险和新华保险2014年年报都未提及大病保险，但中国保监会2013年部级研究课题重点项目“保险业参与大病保险制度研究”主持人朱铭来表示，上述公司业务量非常有限，可以推测，商业保险公司在大病保险这个项目上整体亏损。

　　互掐

　　地方抵触VS低价竞争

　　对于持续亏损的局面，保险公司难免会有怨言。但在政府部门看来，险企间的低价竞争才是其主要原因。

　　大病医保制度设计之时，国务院医改办针对居民医保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病发生概率为0.2%至0.4%，并由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。不过，由于机构间的恶性竞争压低筹资水平等原因，这一标准在实际中的可操作性还有待考验，有专家提供的资料称，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额超过50元，其他多数省份都未达到40元及格线。

　　“很多地方政府并不了解保险公司的展业成本、费用支出等。”一位保险公司人士说，主导招投标的地方政府则一般认为，保费水平是招投标时保险公司接受的，以后即便亏损也不能把责任推给政府。

　　保监会一位负责人在接受《经济参考报》记者采访时也表示，部分地方政府对保险公司承办大病保险有一定的抵触情绪，甚至设置苛刻的招标条件，大病保险难以实现“收支平衡、保本微利”。

　　对于这一质疑，新农合的主管部门有不同的考虑。

　　“大病保险建立以前，新农合就有二次补偿制度，用年底节余的统筹基金对得了大病的人进行二次补偿。这个工作一直由新农合经办机构进行，也不用增加人手。”卫计委相关官员对《经济参考报》记者表示，对二次补偿新农合有明确的规定：当年新农合统筹基金的结余不能超过当年筹集总额的15%，如果超过了，很多地方要进行二次补偿，累计的统筹基金结余不能超过当年筹集的统筹基金总额的25%。

　　上述官员认为，2012出台的大病保险制度，本质上与过去的新农合二次补偿是相似的，不同只在后者是交给保险公司来做。“这样一来，地方基本经办机构就难免有异议———本来人手足以完成任务，可现在要交给保险公司来做，他们还想要从中赢利，羊毛出在羊身上，老百姓是否就受益少了？”

　　对于人均筹资额过低的问题，上述官员认为，保险公司的投标是自愿的，很可能是采取了价格竞争策略，争取市场份额“中标的价格都是险企自己报的，因为即使亏损他们也要办。如果明年后年扛不住亏损，企业自然就会退出一定的市场份额。”

　　上述官员表示，大病医保“商办”的本意是利用企业的灵活性、市场性，放大保障效应。险企账面呈现亏损的原因是多方面的，而且作为准公共产品，盈利本就不是首要目标：“政策的出发点，是通过保险公司的竞争，压缩成本，控制费用，放大老百姓救命钱的效应。但现在某些地方不但没有放大，反而缩小了。”

　　地方政府机构的顾虑并非全无道理。历经此前不少的分歧，颇受关注的北京市大病医保方案在今年1月初终于落地。根据试行办法，初期仍由政府部门主导经办，而对于何时能够正式引入专业机构运营并没有明确的时间表。

　　北京市医改办主任韩晓芳对此解释称，由于缺乏数据基础，如何盈利以及各项风险都不太好控制。因此在实行一年或者更长时间后，可能会在摸清各项数据的基础上再向商业保险机构做大病保险招标。那个时候更稳妥。

　　寄望

　　风险共担机制建立

　　面对亏损，政府部门和保险公司各执一词。不过，大病医保的风险共担机制有可能在双方博弈中加快建立。

　　从经办模式上看，保险公司希望采用“基金制”，即保险公司的收入为按照一定比例获得的经办费用，盈亏都不由其负责。这也类似于保险公司经办新农合业务的模式。

　　中国人寿一位负责人表示，目前，国寿所开展的新农合经办业务以不承担基金运行风险的委托管理型模式为主。该模式由政府主导新农合方案的建立和运行，并负责筹资、监督检查等工作，保险公司接受政府委托，提供方案测算、审核、调查及支付等经办管理服务，收取相应的管理费用，不对新农合基金盈亏承担责任。

　　“大病保险刚办第一年，会有一些成本，但是2、3年以后成本就摊薄了。以后是否会继续亏损，还不好说。”上述官员表示，即使险企亏损了，也是市场机制产生的。

　　但他同时表示，政府对保险公司的亏损也不是完全不管“如果是因政策而导致的亏损，我们可以与他们风险共担。比如，有一些疾病来临，而某种特效药不在报销范围内，政府却要求将这些药物纳入报销范围，这时候就要由政府和保险公司共担超支风险。”

　　“我们会同保监会讨论，希望在目前的‘保险风险准备金’的制度下，保险公司要交保险准备金，如果出现政策性亏损，各方可以商量减收一些准备金。”上述官员透露。

　　对于商办大病医保的未来，这位官员认为，暂时的亏损未必会浇灭险企经办大病医保的积极性：“占市场、占数据、开发延伸品种，这是保险公司在大病保险之外的获利。有时叫苦也是好事。政策要让保险公司共赢才能达到最好的效果。”

　　朱铭来也认为，大病保险实际是一次先行尝试，保险公司的目标是借此与当地政府建立一个长期稳定的合作，进而实现和当地医疗费用、参保人员核心数据的信息对接，这将有助于公司开发二次产品，设计配套的补充产品。此外，保险公司自身在广大农村品牌知名度也将得到提升，包括客户的积累，服务水平的提升以及保险公司的基础建设。这使得保险公司在做其他商业保险业务时，展业成本要低得多。来源：经济参考报