关注医学科技发展 微创小孔折射出大进步

本网：医圣祠      信息来源：健康报      更新时间：2018-10-22

□首席记者 刘志勇

微创，一直是外科学乃至整个医学界追求的治疗境界。这一现代医学技术，自20世纪90年代进入我国以来，得到快速普及和发展，也成为改革开放40年来，我国医学技术发展给患者带来巨大福祉的典型代表。

推动外科诊疗模式革命

最初的微创技术可以追溯到20世纪初，西方临床医生利用内镜进行腔内观察，并逐步将腔镜检查发展为诊断技术。

在西方医学界逐渐引领微创外科走向新纪元的同时，改革开放政策也引领中国以更加积极的姿态拥抱世界。1991年，大陆地区第一例由中国医生自主进行的腹腔镜胆囊切除成功完成。进入新世纪以来，腔镜、介入等多种微创技术快速应用于各临床专业。普外科、胸外科、泌尿外科、妇科、心脏介入、腹部外科，大量以往需要开放手术治疗的疾病，逐渐被微创治疗所取代。

“微创技术发展至今，已彻底改变了部分传统外科手术的面貌。”上海市微创外科临床医学中心主任、上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任郑民华教授认为。1986年，郑民华在法国公派学习，因为导师一句“拿筷子的中国人，手巧”，他成为最早学会并运用微创技术为患者手术的中国医生之一。郑民华回国后，上海瑞金医院微创团队先后完成了我国首例腹腔镜结直肠癌手术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜疝修补术等。

“我国是泌尿系统结石高发国家，我在做医生时也经常想，常规手术治疗泌尿系统结石，开一个10厘米的切口，取出一个花生米大小的结石，是不是太亏了。”中国工程院院士、海军军医大学校长、泌尿外科专家孙颖浩教授是我国较早将目光瞄准内镜下泌尿系统疾病治疗的专家之一。1999年，他率先将具有切割、粉碎、止血等功能的钬激光技术引入国内，用于泌尿系统疾病特别是泌尿系统结石的治疗；并带领团队在国际上率先提出运用大功率钬激光治疗肾脏结石的理念，拓宽了钬激光技术在泌尿系统结石领域的治疗范围，提高了治疗效果，目前这一创新理念已得到全球同行的广泛赞誉。

1992年，中国医师协会胸腔镜培训学院院长、北京大学人民医院胸外科主任王俊教授在国内开展了第一例胸腔镜微创手术，这也是我国胸外科的第一例微创手术。20余年来，王俊团队开创了中国胸腔镜手术，解决了中国肺癌手术的难题，推动中国肺癌胸腔镜诊治。

王俊说，开胸手术的切口至少30多厘米，还要切除一根到两根肋骨，然后再用千斤顶似的开胸器把切口顶开至少15厘米宽，这样医生的双手才能伸入胸腔实施手术。所以，创伤巨大，出血多，常常需要输几百毫升血，并发症多，恢复缓慢。即使把病治好了，病人因此大多失去了劳动能力和生活品质。而胸腔镜手术切口小，疼痛轻，出血一般只有几十毫升，几周即可恢复正常生活和工作，被公认为半个世纪以来胸外科领域最大的技术革命。

也曾遭遇质疑和困境

“微创技术在发展进程中也经历了很多挑战。”孙颖浩说，最初有些人认为微创并不“微创”，只不过是体表创口较小，但体内损伤更大、并发症更多；在微创手术出现伊始，临床效果也确实不能令人满意，“比如，最初的腹腔镜下肾脏切除术，耗时长达10个小时左右，而且手术效果并不尽如人意。”

郑民华同样表示，微创技术在我国临床应用初期经历了一定的波折和质疑，即使是目前发展最为充分的腹腔镜外科，在以腹腔镜胆囊切除为主的最初几年，由于技术发展和手术操作等限制，出现了不少手术并发症，在一定程度上影响了人们对微创技术的信心。

“尽管如此，当时仍有很多临床医生意识到，微创技术必将成为一种改变外科诊疗模式、得到广泛应用的创新技术。”孙颖浩表示，微创手术中的很多问题都是可以克服的经验性问题，并不是阻碍这项技术推广的根本性、原则性问题。

“事实证明，只要符合科学的发展规律，正确的技术最终会迸发出强大的能量。如今，微创外科技术已成为泌尿外科最为重要的临床诊疗技术。在我国较大的医院，治疗泌尿系统疾病80%以上都会采用腔内、腔镜微创技术；而90%以上的泌尿系统结石手术都会采用微创技术。”孙颖浩说。

胸腔镜刚入中国时，由于技术全新、费用昂贵等原因，同样没有在大范围内得到认可。为解决技术和费用难题，王俊发明了打结器，就像将医生手指头延长了一样，可以从体外完成胸腔内组织的结扎，部分替代了昂贵的切开缝合器，使单例手术费用至少下降5000元以上，从而解决了胸腔镜进入中国时的生存和发展问题。

王俊和同道们一起亲历和见证了我国胸腔镜技术引进、消化、吸收再创新的历程，钻研形成了更精细的中国特色胸腔镜技术，这一技术被《柳叶刀》封面文章称为“王氏技术”。肺癌微创综合诊疗相关科研项目荣获2012年度国家科技进步奖二等奖。

带来全方位获益并被推广

推动肺癌早诊早治所取得的巨大获益，是微创技术价值的集中体现之一。“过去没有微创技术，肺癌的早诊早治很难落实，CT发现的肺内小结节，只能开胸活检才能明确诊断，病人因惧怕开胸而选择观察，最后大多发展成了晚期。”王俊表示，胸腔镜手术创伤小，病人手术依从性高，一发现结节可马上接受微创诊疗，所以手术病例多为早期，大多不需要放化疗，并且可长期生存和正常工作。

王俊团队的临床研究数据也证明了这一点。胸腔镜手术组的早期肺癌比例较开胸组增加35%，相应的5年生存率也提高了43%；正是胸腔镜使外科干预肺癌的节点向早期明显前移，提高了总体治愈率。王俊算了一笔账：中晚期肺癌患者术后5年生存率仅为20%，术后平均生存期为2年～3年，术后放化疗费用合计可达20万元～30万元；早期肺癌患者5年生存率为80%～90%，10年生存率也可达70%～80%，术后不需要放化疗，微创手术治疗费用只需5万元。

郑民华于1995年在瑞金医院成立国内首家微创外科培训中心，从腹腔镜技术起步，迄今已为全国数十家医院培养了近千名微创外科医生。经过近30年的发展，我国腹腔镜外科已经取得了长足的进步和发展；复杂的胰腺、肝脏等手术已经赶超国外。

20世纪90年代初，我国开展胸腔镜手术的单位不足10家，通过20多年的不懈努力，中国的胸外科已基本完成从传统开胸到现代微创的诊疗模式的转型升级。如今，不少县级医院已能常规开展胸腔镜手术，在发达地区的大中型医院，胸腔镜手术占胸外科手术的比例已达80%以上，手术范围包括肺癌、食管癌在内的所有胸外手术。中国胸外科的技术体系，已发生了实质性变革。

“目前，我国在微创外科的手术技法等方面并不落后，甚至代表了国际先进水平，但我们在严谨性和标准化的科学研究方面与发达国家还有差距。”孙颖浩举例说，比如前列腺癌微创手术后并发的尿失禁问题，很多医生往往忽略了患者术后几毫升漏尿现象的发生，没有对此加以研究改进，以避免漏尿的发生，实现手术的标准化。此外，微创领域的原始技术创新仍显不足，需要加快临床科技创新的步伐，如微创手术的部分耗材已经实现了国产，但涉及核心技术的腔镜设备等仍主要依赖进口。

从最初的多孔到单孔，从良性疾病到恶性肿瘤，从内镜微创到机器人手术，从学习模仿到创新入路和术式——改革开放后引入我国的微创技术，经历了快速而充分的发展，为临床诊疗提供了更好地治疗手段，也为患者带来了更多的健康获益。随着3D腔镜、手术机器人、人工智能等更多新技术的出现，我国微创技术的应用将向更高、更新的领域发展。