肿瘤患者的心理痛苦如何纾解

本网：医圣祠      信息来源：健康报      更新时间：2019-12-10

□北京大学肿瘤医院 庞英

罹患癌症不仅会给患者带来躯体上的痛苦，还会带来体象、行为、人际关系等多方面的变化，进而加重患者的心理痛苦。对于一些患者来说，心理痛苦或许比死亡更令人感到煎熬。因此，患者的心理痛苦是需要引起关注和干预的。前不久，在2019北京天坛医院肿瘤心理干预培训班上，北京大学肿瘤医院康复科庞英博士介绍了在国外临床使用较多的肿瘤患者心理痛苦的测量、筛查和评估方法，希望她的分享对国内医院普及心理痛苦干预工作方法，提高肿瘤患者生活质量有所助益。——编者

癌症对于患者而言是一个应激性创伤事件，它会给患者带来很多层面的影响。除了躯体症状，例如疼痛、疲劳、恶心呕吐之外，肿瘤还会对患者带来心理、行为等方面的影响，比如焦虑、抑郁、恐惧、担心等。有些患者得了肿瘤之后，不再愿意见朋友,不愿意出去活动。有的乳腺癌患者切除乳房之后感到自己不美了，不再有吸引力了，自卑感加重。

“死亡不是我所害怕的，我最害怕的是不知道如何处理疼痛”

我们经常听到患者说，死亡不是我所害怕的，我最害怕的是不知道如何处理疼痛。甚至有些年龄比较大的患者说人早晚都会死，但是等死的过程实在太可怕了，你能不能让我在这个过程当中不要有太多的痛苦，不要有太多的恐惧。

心理痛苦主要是指一种不愉快的情绪体现。当患者在得到癌症诊断的时候，就已经有心理痛苦了，随着病情的发展，他的心理健康状况会随之呈现下降的趋势。

当然，也会有积极的方面。我们也发现，一些患者在开始接受正规治疗后，内心又有希望了，甚至在这个过程中他还会有一些心理方面的成长。比如曾经有一位患者朋友，当时她主要的困扰是因为家里房子的问题和兄弟姐妹发生了不愉快。后来她查出乳腺癌后，她就不再说房子的问题了。有一次我问她，房子的事还困扰你吗？她说得病后，她的兄弟姐妹对她特别好，她突然意识到亲情真的比那些外在的东西重要多了。这种变化是我们特别希望看到的，但事实上，仍然会有35%~40%的患者的心理健康状况会随着病程的延长一直下降。心理痛苦会对患者产生很多影响，比如说降低患者的生活质量、增加患者的疼痛、增加家庭的负担、拖延康复的时间、降低治疗依存性、降低化疗效果、缩短生存期甚至可以增加自杀风险。

把心理痛苦当做一个生命体征那样去测量、评估和干预

我们知道人有四大生命体征，即体温、呼吸、血压和脉搏，这些生命体征都可以测量。国际心理社会肿瘤协会（IPOS）前主席和加拿大的Barry Bultz教授就提出，心理痛苦是患者健康状况的一个核心指标。2010年，IPOS也正式提出应该把心理痛苦当做一个生命体征那样去测量、评估和干预。

在这方面，美国国立综合癌症网络（以下简称NCCN）发布的《NCCN痛苦指南》给了我们很多借鉴。

《NCCN痛苦指南》建议我们对所有的肿瘤患者都要进行筛查。筛查的时间点要选择在癌症病程当中的关键点，比如刚获得诊断的时候、治疗开始的时候，治疗过程中以及治疗结束后等，这些都是病程关键点，也是患者的心理状况容易发生变化的时候。除此之外,在患者患病过程中出现的一些人生的转折点也要进行测量，例如出现家庭危机的时候，或者家人去世等，这些都是人生的转折点。

我们通常使用的筛查工具有以下几种：痛苦温度计、埃德蒙顿症状评估系统、痛苦评估及应答系统和MD Anderson症状调查主要项目。

痛苦温度计是《NCCN痛苦指南》推荐的量表。它由两部分组成，第一部分类似一个温度计，首先我们会请患者选择过去一周心理痛苦的水平，0分是完全不痛苦，10分是极度痛苦。

台北的马偕医院就是在用痛苦温度计进行筛查。首先他们会给所有的癌症病人发一张痛苦温度计的表格来进行筛查。如果这个患者的得分小于等于4分，医生就会给这个患者一般的教育资料和一些口头指导。如果患者得分大于4分，就会让患者再填两个量表，一个是用来测量抑郁水平的量表叫“PHQ-9”；另外一个是用来测量失志的量表，叫“DS-MV”。当这两个量表结果出来后，如果患者患有抑郁或者失志，医院就会把患者转到精神科医生或心理治疗师、心理咨询师那里来处理患者的心理痛苦。

为什么要检测失志呢？因为失志是区别于抑郁的一个精神症状，通常针对一些晚期患者。他首先会感到很无助又很绝望，会觉得生命没有意义。和抑郁症不同的是，失志患者都还具备情绪的恢复力和心理弹性，抗抑郁的药物对他不起什么作用，失志患者更需要的是症状的管理，需要通过解决他的实际问题，进而解决精神问题。失志的患者比抑郁的患者更容易有自杀的意念，且更容易自杀成功。

第二个量表是埃德蒙顿症状评估系统。加拿大的Tom-baker癌症中心用的就是这个量表。它的使用方法和痛苦温度计差不多。不同的是，它比痛苦温度计更复杂一些，测量的维度也更多一些。他们用了这个量表对患者进行筛查之后，会有一个非常详细的转诊流程，这个过程非常重要。因为对于患者来说，比筛查出来问题更重要的是如何更好地帮助他。

第三个测量工具是加拿大玛嘉烈公主医院应用的痛苦评估及应答系统。系统由4个量表组成，包括患者健康问卷中的抑郁量表 (PHQ-9) 、 广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、社会困难问卷(SDI-21)和埃德蒙顿症状评估系统 (ESAS)。不是所有的患者都被要求填这4个量表，在每个量表前会有一个很短的问题，答完这个问题之后系统会有一个自动评估，有必要的话才会继续下面的测量。由于它是一个电子化的量表，所以如果患者的某个得分达到临界值的话，它就会自动报警，还可以一键转诊。比如说肿瘤科医生看到这个患者有心理方面的问题，他点一个键，一个会诊单就会发到精神科医生或者心理医生的工作站上，心理医生看到之后就可以直接去干预这个患者。这个筛查很方便，用电脑、ipad都可以进行筛查。如果想填纸质版的问卷，也可以在填完问卷之后通过扫描仪把所有的结果都扫到系统里面。

在玛嘉烈公主医院，患者在就诊的时候都要填这个量表，有了量表结果之后，才能进去看诊。所以医生在患者进入诊室前就已经看到筛查结果，这样也可以缩短问诊的时间。目前，他们已经把这个痛苦筛查和转诊纳入他们科室的绩效考核中。

北京大学肿瘤医院的探索

2007年，医院就已经尝试用痛苦温度计对患者进行痛苦筛查。把量表夹在患者病历的最后一页，当病人住院之后，护士就会拿这个量表让他去填，如果他的得分大于4分，护士就会打电话通知到我们康复科，康复科的大夫就会去找患者进行会诊。

但是，因为医院现在病人越来越多，外科的平均住院日只有5天多，内科只有3天左右。所以在这么短的时间，护士往往没有那么多时间去请患者填答量表，即使填完了，当我们去联系患者的时候，患者可能已经出院了。在这种情况下，原来那种传统的方式就不再合适，所以我们正在探索一种电子化的筛查和随访系统。现在微信在中国的利用率特别高，很多七八十岁的老人，他们也习惯于使用微信。所以我们和一家IT公司一起开发了一个微信小程序。这个小程序会按照我们设置的时间，给患者发送链接，患者点击链接进入系统，就可以进行测量。我们医生在后台就可以看到这些信息。如果他到达了临界值，后台还会给我们有一个报警。目前，我们正在做相关的研究来验证平台效果。（本报记者高艳坤整理）